앞으로 백내장 수술 실손보험금 지급 관련 절차가 이전보다 간편해진다


금융위원회는 금융감독원과 보건당국 협의 등을 거쳐 이같은 내용의 '백내장 실손보험금 지급기준 정비방안'을 마련했다고 28일 밝혔다.

그동안 일부 의료기관의 과잉진료와 보험사기 의심행위 등이 확산되면서 백내장 수술 관련 실손보험금이 크게 증가했다. 이에 보험회사는 백내장 진단의 적정성 판단을 위해 진단서 외에 세극등현미경 검사결과 등 추가 서류를 요구하는 방식으로 지급심사를 강화했고, 이에 따라 소비자 불편이 증가했다.

이를 개선하기 위해 앞으로 과잉진료·부당청구 우려가 적은 고령자(수술일 기준 만 65세 이상) 대상 수술, 단초점 렌즈(건강보험 급여항목)를 사용한 수술, 종합병원·상급종합병원에서 시행한 수술에 대해서는 의사의 백내장 진단이 확인되고 보험사기 정황 등이 없는 경우 추가 증빙자료 없이 수술 필요성을 인정할 예정이다.

아울러 백내장 수술시 기저질환·합병증·부작용 발생, 타수술 병행 등의 경우 입원이 필요할 수 있는 점을 고려해 소비자가 입원 필요성을 입증할 수 있는 객관적인 증빙서류를 제출하는 경우 입원보험금이 지급되도록 보험회사의 보상기준도 구체화했다.

다만 경미한 합병증·부작용 등 입원 필요성이 인정되기 어려운 경우 증빙서류 제출에도 입원보험금이 지급되지 않을 수 있다.


김경림 키즈맘 기자 limkim@kizmom.com