비급여 진료비 가장 많은 건 '이것'

비급여 진료비 규모가 가장 큰 진료과목은 정형외과인 것으로 조사됐다. 보건복지부(이하 복지부)와 국민건강보험공단(이하 공단)이 병원급 이상 의료기관의 '2023년도 하반기 비급여 보고제도' 자료를 분석한 결과를 20일 공개했다.비급여 보고제도는 건강보험이 적용되지 않는 비급여 현황을 파악하고, 국민의 알 권리와 의료선택권을 보장하기 위해 의료기관이 비급여 진료내역 등을 보고하는 제도다.이 제도에 따라 지난해 하반기 병원급 이상 의료기관 4078곳은 건강보험이 적용되지 않는 594개 비급여 항목의 그해 9월분 진료 내역을 보고했다.해당 자료를 분석해보니 병원급 의료기관의 지난해 9월분 594개 항목의 진료비 총액은 4221억원이었다. 종별로는 병원이 1938억원(45.9%), 진료과목에서는 정형외과가 1170억원(27.7%)으로 각각 가장 많았다.항목별로는 도수치료가 494억원(11.7%)으로 가장 많았고, 1인실 상급 병실료 451억원(10.7%), 척추-요천추 자기공명영상장치(MRI) 187억원(4.4%) 순이었다.정부는 병원급 이상 의료기관의 비급여 보고자료를 분석한 결과 도수치료 등 일부 비급여 행위는 실손보험과 연결돼 과잉진료 경향을 보이는 것으로 판단했다.이에 앞으로 도수치료 등 남용 경향이 있는 비중증 비급여 진료에 대해서는 의학적 필요가 적을 경우 병행진료 급여 제한 등을 검토하기로 했다.김경림 키즈맘 기자 limkim@kizmom.com 

2024-09-20 14:00:43

4세대 실손보험 손해율 높아…도수치료 등이 원인

4세대 실손보험 손해율이 크게 높아진 것으로 조사됐다. 17일 보험업계에 따르면 삼성화재·현대해상·KB손해보험·DB손해보험·메리츠화재 등 5개 손해보험사에서 취합한 올해 1분기 실손보험 손해율은 128.0%로 작년 동기(126.3%) 대비 1.7% 상승했다.세대별로 보면 특히 4세대 실손보험 손해율이 작년 1분기 118.4%에서 올해 1분기 134.0%로 15.6%포인트(p) 급등했다.4세대 실손보험은 과잉 진료를 억제하고 가입자 간 형평성을 도모하기 위해 보험료 할인·할증제를 적용해 2021년 7월 출시한 상품이다. 보험료가 이전 세대 상품보다 저렴한 대신 진료비 자기부담비율이 높다.4세대 실손 손해율은 2021년 62.0%, 2022년 88.8%, 2023년 115.5%, 올해 1분기 134.0%로 지속해서 급등하고 있어 이대로라면 올해 4세대 손해율이 1세대·2세대 손해율을 넘을 것으로 예상된다.1세대(작년 124.9→올해 1분기 123.5%), 2세대(117.0→120.5%), 3세대(159.1→155.5%) 등의 손해율은 작년과 비슷한 수준이다.손해율이 급격하게 높아진 이유에는 도수·체외충격파·증식치료, 비급여 주사료 등 비급여 항목이 꼽힌다.비급여 의료는 의료기관이 가격을 임의로 설정하고 진료 횟수, 양 등을 남용할 수 있어 일부 의료기관과 소비자의 과잉의료가 지속되고 있다.5개사의 올해 1∼5월 실손보험금 지급액은 총 3조8443억원으로 전년 동기 대비 11.2% 늘었는데 이중 비급여 지급액은 2조2058억원으로 11.3%, 급여 지급액은 1조6385억원으로 11.0% 증가했다.진료과목별로는 코로나19 이후 호흡기 질환이 증가한 영향으로 이비인후과(20.5%)의 실손 지급액 증가율이 가장 높았다. 이어 정형외과(15.1%), 비뇨의학과(15.1%), 소아청소년과(14.5%), 한

2024-06-17 09:54:36

미용시술→도수치료 둔갑…당국 조사중

미용시술인데 도수치료를 받은 것처럼 꾸며 보험금, 요양급여를 타낸 사례 등이 당국에 적발됐다. 금융감독원(이하 금감원)이 경찰청, 건강보험공단과 함께 병원·브로커가 연계된 보험사기 혐의 사건 3건에 대해 공동 조사·수사에 착수했다고 7일 밝혔다. 이번 공동 조사는 3개 기관이 지난달 보험사기 및 불법 개설 요양기관 범죄 척결을 위해 업무협약을 체결한 데 따른 후속 조치다.구체적으로 금감원과 건보공단은 각 기관 제보자를 양 기관이 공동으로 면담하거나, 보험사기 혐의 내용을 주기적으로 공유하기로 했다. 경찰청은 보험사기 관련 주요 사건에 대한 수사 진행 상황을 모니터링하는 등 체계적으로 관리하기로 했다.병원과 환자 200여명이 공모해 실제로 입원하지도 않은 환자를 입원한 것처럼 서류를 조작해 보험금과 요양급여를 편취하고, 병원과 환자 400여명이 공모해 실제로 고가의 주사 치료를 받았으나 허위의 통원 치료 등으로 서류를 조작한 사건 등이 조사 대상이다.여기에 비의료인이 병원 4개를 개설한 후 병원·브로커·환자가 공모해 미용시술을 했음에도 도수치료를 받은 것처럼 서류를 조작해 보험금과 요양급여를 편취한 사례도 포함됐다.금감원은 "4월 말까지 보험사기 특별신고 기간에 접수된 제보 사건이 병의원 보험사기와 관련되는 경우 건보공단과 공동 조사를 실시해 수사를 의뢰하고, 이후 경찰청의 보험범죄 특별단속과 연계해 신속히 수사로 이어지도록 대응을 강화하겠다"고 설명했다.김경림 키즈맘 기자 limkim@kizmom.com 

2024-02-08 09:19:27

백내장·도수치료 등 실손보험 악용 주의

백내장과 도수치료 등 주요 비급여항목에서 실손의료보험 보상 관련 민원이 계속되는 것으로 아려졌다. 금융감독원이 지난 11일 발표한 '2023년 상반기 금융민원 동향'에 따르면 전체 금융민원 중 손해보험 민원이 36.8%로 가장 큰 비중을 차지했다. 이 중 대부분(63.0%)이 보상 관련 민원이었다. 이에 손보협회는 비슷한 유형의 민원이 다발적으로 발생하고 있는 ▲백내장 수술 ▲도수치료 ▲비밸브 재건술 ▲피부 창상피복재 ▲전립선 결찰술 등을 주요 비급여 항목으로 선정하고 유의사항을 안내했다. 우선 백내장은 대표적으로 부당 보험금 편취가 많은 항목이다. 브로커들이 일부 병원과 연계해 통원 치료를 입원 치료로 가장하고 허위 진단서를 발급하는 경우도 적발됐다. 이를 통해 병원은 건강보험금 요양급여를 타내고 환자들은 민영 보험사 보험금을 편취하는 식이다. 국세청이 실손보험 가입환자들을 병·의원에 알선해주고 광고용역을 공급한 것으로 꾸며 세금을 탈루한 브로커 조직과 연계 병원에 일괄 세무조사 진행하기도 할 정도였다. 수술 부작용도 나타났다. 한국소비자원에 2019년부터 2022년 6월까지 접수된 백내장 수술 관련 피해구제 신청 중 ▲수술 후 시력 저하(43.1%) ▲실명(23.5%) ▲빛 번짐·눈부심(23.5%) ▲안내염 발생(19.6%) 등의 순이었다. 도수치료 역시 보험사기 수단으로 악용됐다. 의료인이 아닌 상담실장 등이 보험가입 여부를 확인한 후, 비용은 실손보험 적용이 되는 도수치료로 처리해 주고 성형·피부미용 시술 등을 제안하는 식이다. 정지원 손보협회장은 "실손보험에 대한 소비자 이해를 높이고, 불필요한 분쟁 등을 예방하기 위해 카드뉴스를 제작했다"며 이를 언급했다.

2023-09-05 16:49:43

도수치료로 허리디스크 증상 악화됐다면 의사에게 책임 있어

40대 여성은 허리통증과 허벅지 및 종아리 당김으로 병원에서 1차 도수치료를 받고 통증이 악화된 상태에서 2차 도수치료를 받았다. 하지만 통증이 여전히 계속되자 MRI검사를 받았고 제5요추-1천추 추간판 탈출증 및 신경근압박 소견이 확인돼 수술이 필요하다는 진단이 나왔다. 이에 환자는 도수치료를 처방한 의사에게 손해배상을 청구했다. 한국소비자원 소비자분쟁조정위원회는 허리통증 등으로 1차 도수치료를 받은 후 통증이 심해진 환자에게 통증 악화 원...

2020-11-11 14:48:09