금융감독원(이하 금감원)이 보험사고 조사 대상 선정을 위한 5대 기본원칙 및 조사 절차를 마련했다.

앞서 지난해 11월부터 금감원은 보험업계와 공동으로 TF팀을 구성하여 실손보험 보험금 누수요인을 점검하고 개선을 추진해왔다.

이에 그 동안 논의한 사항들을 바탕으로 ▲보험사기 의심 보험금 청구건 선정기준 ▲정당한 보험금 청구권자 권익 보호 등 선의의 소비자 보호장치 ▲보험회사의 보험사기 예방활동 강화 방안 등을 반영하여 시행하기로 했다.

이와 관련하여 보험금 누수 방지를 위해 보험사기 의심 건에 대해선 심사를 강화하되, 과도한 보험사고 조사로 인해 소비자 피해가 야기되지 않도록 객관적인 대상 선정을 위한 5대 기본원칙을 제시했다.

우선 정당한 사유 없이 치료 근거 제출을 거부 및 방해하는 경우나 환자의 상태와 검사결과, 의무기록의 불일치로 신빙성이 의심되는 경우, 공신력 있는 기관의 가이드라인에 비추어 치료와 입원 요건을 충족하지 못하며 의사의 진단 및 소견도 불명확한 경우가 해당된다.

또한 진료 비용이 합리적인 사유 없이 공시된 가격보다 현저히 높은 경우로서 보험사기 행위 등이 합리적으로 의심되는 경우, 과잉진료 의심 의료기관 등을 통해 보험금을 청구한 경우로서 보험사기 행위 등이 합리적으로 의심되는 경우도 포함됐다.

금감원은 "앞으로도 소비자의 정당한 보험금 청구에 대해서는 그 권리를 적극 보호하되, 보험사기 요인이 있는 과도한 의료행위에 따른 보험금 청구에 대해서는 관리감독을 강화하여 국민건강보험 및 실손보험 보장 혜택이 다수 국민에게 공정하게 돌아갈 수 있도록 하겠다"고 말했다.

김경림 키즈맘 기자 limkim@kizmom.com